Приложение N 17. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

Приложение N 17
к постановлению Избирательной комиссии
Ярославской области
от 06.06.2024 N 116/771-7

(обязательная форма)

В _______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

кандидата, выдвинутого избирательным объединением _________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N 31 при проведении дополнительных выборов депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ _____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

Ограничения на назначение меня уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата отсутствуют ¹⁵.

_________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________

(дата)

------------------------------

15 Уполномоченными представителями кандидатов не могут быть лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации.

------------------------------