Приложение

Приложение
к решению Совета
Тейковского муниципального района
от 10.06.2024 N 47/1

Приложение 3
к Порядку обеспечения жилыми
помещениями детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из их числа по договорам найма
специализированных жилых помещений

В _________________________________

_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о сокращении срока действия договора найма специализированного жилого помещения, заключенного с лицами, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

Являюсь нанимателем жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения от ____________ N __________,

расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

прошу сократить срок его действия на ___________________________________

(указать срок (не более 2 лет)

Членами моей семьи являются (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

копии документов, удостоверяющих мою личность и личности членов моей семьи;

справка из наркологического диспансера об отсутствии алкогольной или наркотической зависимости;

справка из психоневрологического диспансера об отсутствии психических заболеваний или расстройств.

О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать меня одним из следующих способов:

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:

_____________________________________________________________________

с использованием единого портала в форме электронного документа

"___" ______________ 20___ г. ____________________

(подпись заявителя)

Я, __________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

Даю согласие на обработку и использование персональных данных моих и членов моей семьи, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

"___" ______________ 20___ г. ____________________

(подпись заявителя)