Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к административному регламенту

     Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка

                     на кадастровом плане территории

                                  Заявление

     об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом

                            плане территории

                          "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                     органа местного самоуправления)

     В  соответствии  со  статьей  11.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного   участка на

кадастровом плане территории.

     1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через

                               представителя)

1.1	Сведения О физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, В случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты

                      2. Сведения по услуге

2.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение/образование из земель)
2.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано В ЕГРН?
2.3	СКОЛЬКО землепользователей у ИСХОДНОГО земельного участка?
2.4	ИСХОДНЫЙ земельный участок находится В залоге?

                3. Сведения о земельном участке (-ах)

3.1	Кадастровый номер земельного участка
3.2	Кадастровый номер земельного участка (ВОЗМОЖНОСТЬ добавления сведений О земельных участках, при объединении)

                     4. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий ПОЛНОМОЧИЯ представителя
2	Схема расположения земельного участка ИЛИ земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

___________________________________________________ _____________________

   (фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии),    подпись, дата)