Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 19.06.2024 N 445

			В министерство строительства Самарской области
			от
			(местонахождение заявителя)
			(контактные данные)
			(ИНН, ОКТМО)

Заявление
о предоставлении субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субсидии автономной некоммерческой организации "Комплексное пространственное развитие Самарской области" на финансовое обеспечение деятельности, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 14.11.2022 N 982 (далее - Порядок), прошу предоставить в 20_____ году субсидию автономной некоммерческой организации "Комплексное пространственное развитие Самарской области" (далее - АНО) на финансовое обеспечение деятельности по направлениям, относящимся к предмету уставной деятельности АНО, в размере ______________ (_________________) рублей копеек.

1. Настоящим заявлением подтверждаю:

у АНО по состоянию на "____" __________ 20_____ г. на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

по состоянию на дату обращения с настоящим заявлением:

АНО не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к АНО другого юридического лица), ликвидации, в отношении АНО не введена процедура банкротства, деятельность АНО не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере АНО;

АНО не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

АНО не является получателем средств из бюджета Самарской области на основании иных нормативных правовых актов Самарской области на цели, установленные пунктом 1.1 Порядка;

АНО не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

АНО не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

АНО не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".

2. Согласен на проведение министерством строительства Самарской области, органами государственного финансового контроля Самарской области в отношении АНО проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

3. Обязуюсь соблюдать условие о запрете приобретения за счет полученных средств, предоставленных в целях финансового обеспечения деятельности, иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также иных операций, связанных с достижением результатов предоставления субсидии, предусмотренных пунктом 17 Порядка.

4. В случае принятия решения о предоставлении субсидии обязуюсь обеспечить достижение значений показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, установленных Порядком.

5. Гарантирую, что информация и сведения, изложенные в настоящем заявлении и прилагаемых документах, достоверны, полны, актуальны и оформлены надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Самарской области, регулирующими порядок и условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии мне известно.

подпись, расшифровка подписи

6. АНО дает свое согласие на осуществление министерством строительства Самарской области проверок достоверности сведений и документов, представленных АНО в целях предоставления субсидии. Согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

7. Приложение:

(документы, прилагаемые к заявлению, с указанием их наименований, реквизитов и количества листов каждого документа)

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				М.П. (при наличии)