Приложение N 2. Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация газоснабжения населения
в границах городского округа Самара
Самарской области в пределах полномочий,
установленных законодательством
Российской Федерации"

Типовая форма
заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

	(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

Заявка
о заключении договора о подключении в рамках догазификации

1. _________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

2. _________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия,

                номер, кем и когда выдан) заявителя

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   почтовый адрес и страховой номер индивидуального лицевого счета

                              заявителя

4. Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

5. Адрес для корреспонденции

____________________________________________________________________

6. Мобильный телефон

____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты

____________________________________________________________________

8. Необходимость выполнения исполнителем   дополнительно   следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в  пределах   границ

его земельного участка

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта

капитального строительства

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления (1)

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода  объекта

капитального строительства

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

9. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать

один из способов уведомления)

____________________________________________________________________

  (на адрес электронной почты, CMC-уведомление на телефон, заказным

           письмом посредством почтовой связи по адресу)

Приложения (2):

Подписывая указанную заявку, я,

____________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

____________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку, в том числе   получение,   хранение,

комбинирование, передачу или   любое   другое   использование   моих

персональных  данных,   исключительно   для   целей,   связанных   с

исполнением настоящей заявки.

Заявитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________

¹ Выбирается в случаях, предусмотренных законодательством о градостроительной деятельности.

² В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

______________________________