Приложение N 3. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных третьей стороне

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация газоснабжения населения
в границах городского округа Самара
Самарской области в пределах полномочий,
установленных законодательством
Российской Федерации"

Типовая форма
согласия субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных третьей стороне

Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО)

паспорт ______________ выдан ______________________________________,

        (серия, номер)                (когда и кем выдан)

адрес регистрации: ________________________________________________,

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(заполняются в том  случае,   если   согласие   заполняет   законный

представитель):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн/законным представителем субъекта ПДн   и   даю

согласие на обработку   моих (его)   персональных   данных   (нужное

подчеркнуть):

Внимание!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том  случае,   если   согласие

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

в соответствии с Федеральным законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" согласен  на   передачу   персональных   данных

субъекта ПДн третьей стороне, а именно:

фамилия, имя, отчество;

паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения);

адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата  регистрации

по месту жительства;

номер телефона (сотовый);

сведения о номере и серии страхового свидетельства  государственного

пенсионного страхования.

Настоящим заявлением уполномочиваю МФЦ _________________ на передачу

персональных   данных   субъекта   ПДн   в   постоянно   действующую

межведомственную  комиссию   по   содействию   газификации   частных

домовладений, расположенных во внутригородском   районе   городского

округа Самара (далее - Комиссия), расположенную по адресу: _________

________________________________, сформированную в рамках реализации

полномочий,  предусмотренных   Федеральным   законом   от 06.10.2003

N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления   в

Российской  Федерации",   в   отношении   подготовки   населения   к

использованию газа  в   соответствии   с   региональной   программой

газификации населения в границах городского округа Самара  Самарской

области в целях организации Комиссией помощи   по   формированию   и

подготовке     необходимого   пакета   документов   для   заключения

комплексного договора поставки   газа,   включающего   обязательство

исполнителя   по   подключению    (технологическому   присоединению)

газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к   сети

газораспределения, поставку газа, техническое обслуживание и  ремонт

внутридомового газового оборудования (комплексный договор   поставки

газа), или договора о подключении  (технологическом   присоединении)

газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к   сети

газораспределения (договор  подключения),   заключаемых   в   рамках

догазификации.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении персональных данных субъекта ПДн, которые необходимы   для

достижения указанной выше цели,   включая:   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование, передачу третьим лицам для осуществления действий  по

обмену информацией, блокирование  персональных   данных,   а   также

осуществление любых иных   действий,   предусмотренных   действующим

законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что МФЦ   осуществляет   обработку   персональных

данных субъекта ПДн в соответствии с действующим   законодательством

Российской   Федерации     как     неавтоматизированным,     так   и

автоматизированным   способами.   Данное   согласие   действует   до

достижения цели обработки персональных данных или в  течение   срока

хранения персональных данных в соответствии с законодательством  РФ.

Данное согласие может быть отозвано  в   любой   момент   по   моему

письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие,   я

действую по собственной воле.

"___" ___________ 20___ г.          ____________/__________________/

                                      (подпись, расшифровка подписи)