Приложение N 5. Типовая форма межведомственного запроса

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация газоснабжения населения
в границах городского округа Самара
Самарской области в пределах полномочий,
установленных законодательством
Российской Федерации"

Типовая форма
межведомственного запроса

   ____________________________________________________________

       (Наименование органа, в который направляется запрос)

                   от ______________ N _________

                (исх. N, дата направления запроса)

Межведомственный запрос

В     целях   предоставления   муниципальной   услуги   "Организация

газоснабжения населения  в   границах   городского   округа   Самара

Самарской    области     в    пределах   полномочий,   установленных

законодательством Российской Федерации" в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ   "Об    организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг" на основании

____________________________________________________________________

   (наименование нормативного правового акта, которым установлено

     представление документа и (или) информации, необходимых для

предоставления муниципальной услуги, и указание на реквизиты данного

                      нормативного правового акта)

прошу предоставить следующие документы: ____________________________

                                        (наименование запрашиваемого

                                                  документа)

и (или) информацию _________________________________________________

                  (содержательное описание запрашиваемой информации)

Ответ на межведомственный запрос прошу направить по адресу: ________

____________________________________________________________________

в срок до: _________________________________________________________

                      (указать срок ожидаемого ответа)

Настоящий запрос подготовлен и направлен

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица, подготовившего и

   направившего межведомственный запрос, а также номер служебного

  телефона и (или) адрес электронной почты данного лица для связи)

Согласие, предусмотренное частью 5 статьи 7 Федерального закона   от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг", получено (заполняется при необходимости).

___________________   _______________   ____________________________

     (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)