Приложение N 1. Заявление для проведения оценки соответствия помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

                                 В межведомственную комиссию

                                 по признанию помещения жилым помещением,

                                 жилого помещения непригодным для

                                 проживания и многоквартирного дома

                                 аварийным и подлежащим сносу (далее -

                                 комиссия) администрации муниципального

                                 образования

                                 от _____________________________________

                                           (указать статус заявителя)

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                          наименование,адрес места

                                           нахождения юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (адрес места жительства/нахождения)

                                 ________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                Заявление

    Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

требованиям, установленным в Положении о   признании    помещения   жилым

помещением, жилого   помещения    непригодным     для      проживания   и

многоквартирного дома аварийным   и   подлежащим    сносу,   утвержденном

постановлением Правительства Российской   Федерации от 28.01.2006 N 47, и

признать его

    К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Дополнительные документы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения для отправки решения по почте: _____________________________

    Согласие всех лиц, имеющих долю в праве   собственности    на   жилое

помещение:

N п.п.	Ф.И.О.	Реквизиты правоустанавливающего документа, объем площади помещения, принадлежащего на праве собственности	согласен/не согласен	Подпись

Результат рассмотрения заявления прошу:

 ++

 ++  Выдать на руки в Администрации

 ++

 ++  Выдать на руки в МФЦ

 ++

 ++  Направить по почте

 ++

 ++  Направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

___________________ __________________

        (дата)            (подпись)