Приложение N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
"Назначение опекуна (попечителя)
совершеннолетнему лицу, признанному
в судебном порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным"

                              ФОРМА  ОТЧЕТА

    опекуна  о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего

         недееспособного гражданина и управлении этим имуществом

                            УТВЕРЖДАЮ

                            ______________ ______________________________

                               (подпись)    (ФИО, подпись руководителя

                                           органа опеки и попечительства)

                                            МП

                                               "___" ___________ 20___ г.

                                  ОТЧЕТ

    опекуна  о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего

         недееспособного гражданина и управлении этим имуществом

за отчетный период с "__" __________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

(далее - отчетный период) <*>

Опекун ____________________________________________________________ <**>,

                                   (ФИО)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                              (вид документа)

серия _____________________ номер _______________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

Телефоны: домашний ___________________ рабочий __________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Другие опекуны <***> ____________________________________________________

                                             (ФИО)

Подопечный ______________________________________________________________

                 (ФИО совершеннолетнего недееспособного гражданина)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

Опека установлена _______________________________________________________

                        (наименование органа опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

            (дата и номер акта органа опеки и попечительства)

_____________________________

<*> в  случае,  если  настоящий  отчет  представляется  в соответствии со

статьей  25  Федерального  закона "Об опеке и попечительстве", окончанием

отчетного   периода   является  31  декабря  года,  предшествующего  году

представления  настоящего  отчета,  если настоящий отчет представляется в

соответствии   со   статьей   30   Федерального   закона   "Об   опеке  и

попечительстве",   -   дата,    предшествующая   прекращению   исполнения

обязанностей опекун

<**> в случае, если подопечному назначено несколько опекунов, указывается

опекун, который сдает настоящий отчет

<***> заполняется,  если  подопечному  назначено  несколько  опекунов  1.

Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина

_____________________________

     1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения <*>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки <**>:
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
5.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_____________________________

<*> указываются   основание   приобретения   (покупка,   мена,   дарение,

наследование,    приватизация    и    другие),   а  также  дата  и  номер

соответствующего договора или акта

<**> указывается  вид  земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, садовый, приусадебный, огородный и другие виды

_____________________________

     1.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения <*>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)
	3)

_____________________________

<*> указываются   основание   приобретения   (покупка,   мена,   дарение,

наследование  и  другие),  а также дата и номер соответствующего договора

или акта

_____________________________

     1.3. Денежные   средства,   находящиеся   на   счетах   в  кредитных

организациях

N п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета <*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <**> (рублей)	Процентная ставка по вкладам
1	2	3	4	5	6	7

_____________________________

<*> указываются  вид  счета (номинальный, депозитный, текущий, расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета

<**> остаток  на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов

в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России

на конец отчетного периода

_____________________________

     1.4. Ценные бумаги

     1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <*>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <**> (рублей)	Доля участия (процентов)	Наименование и дата документа - основания долевого участия <***>
1	2	3	4	5	6

_____________________________

<*> указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие)

<**> уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода.  Для  уставных

капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода

<***> указываются  основание  долевого  участия  (учредительный  договор,

покупка,  мена,  дарение,  наследование  и  другие), а также дата и номер

соответствующего договора или акта

_____________________________

     1.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (рублей)	Кол-во (штук)	Общая стоимость <**> (рублей)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

<*>  указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций, указанных в подпункте 1.4.1. настоящего

отчета.

<**>  указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на конец отчетного периода.

_____________________________

     Всего  по  подпункту  1.4.  настоящего отчета общая стоимость ценных

бумаг,  включая  доли  участия  в  коммерческих  организациях,  на  конец

отчетного периода составляет ____________________________ рублей

                                   (сумма прописью)

(рубля) _________________________ копеек (копейки).

             (сумма прописью)

     2. Сведения     о     сохранности     имущества    совершеннолетнего

недееспособного гражданина

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества <*>	Примечание <**>
1	2	3	4

_____________________________

<*> указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты

получения  средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина,

подтвержденные соответствующими документами

<**> указываются  дата  и  номер  акта  органа  опеки  и  попечительства,

разрешающего    произвести    действия,    изменяющие   состав  имущества

совершеннолетнего  недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

_____________________________

     3. Сведения     о    доходах    совершеннолетнего    недееспособного

гражданина <*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (рублей)
1	2	3
1.	Заработная плата
2.	Стипендия
3.	Алименты
4.	Пенсия
5.	Пособия и иные социальные выплаты
6.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
7.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу
8.	Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства
9.	Иные доходы (указать вид дохода) <**>
	1)
	2)
10.	Итого

_____________________________

<*> в  случае,  если  отчет заполняется опекуном - близким родственником,

выразившим желание стать опекуном, из числа лиц, указанных в пункте 4 (1)

Правил  подбора,  учета  и  подготовки  граждан, выразивших желание стать

опекунами   или   попечителями  совершеннолетних  недееспособных  или  не

полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах

осуществления   опеки   и  попечительства  в  отношении  совершеннолетних

недееспособных  или  не  полностью  дееспособных  граждан",  пункты 4 и 5

сведений   о  доходах  совершеннолетнего  недееспособного  гражданина  не

заполняются

<**> указываются    иные    доходы    совершеннолетнего   недееспособного

гражданина,  за  исключением  доходов,  указанных  в  пункте 4 настоящего

отчета

_____________________________

     4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного

гражданина

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения (адрес)	Величина дохода (рублей)	Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния <*>	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет <**>
1	2	3	4	5	6
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
5.	Итого

_____________________________

<*> указываются   дата  и  номер  акта  органа  опеки  и  попечительства,

разрешающего   реализацию   имущества  совершеннолетнего  недееспособного

гражданина,   принятого   в  случаях,  предусмотренных  законодательством

Российской  Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества

совершеннолетнего недееспособного гражданина

<**> указываются  наименование,  адрес  кредитной  организации, расчетный

счет,   на   который   поступил   доход  от  имущества  совершеннолетнего

недееспособного гражданина

_____________________________

     5. Сведения    о   расходах,   произведенных   за   счет   имущества

совершеннолетнего   недееспособного   гражданина,   включая   сведения  о

расходовании сумм, зачисляемых на отдельный номинальный счет, открываемый

опекуном  в  соответствии  с  пунктом  1  статьи  37 Гражданского кодекса

Российской Федерации <*>

N п/п	Вид расходов	Сумма расходов за отчетный период (рублей)
1	2	3
1.	За счет средств, зачисляемых на отдельный номинальный счет, открытый опекуном:
1.1.	Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях:
	1)
	2)
1.2.	Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:
	1)
	2)
1.3.	Оплата жилья и жилищно-коммунальных услуг:
	1)
	2)
1.4.	Прочие расходы <**>:
	1)
	2)
2.	За счет средств, не зачисляемых на отдельный номинальный счет, открытый опекуном:
2.1.	Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях:

	1)
	2)
2.2.	Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:
	1)
	2)
2.3.	Оплата жилья и жилищно-коммунальных услуг:
	1)
	2)
2.4.	Прочие расходы <**>:
	1)
	2)
3.	Итого

_____________________________

<*> опекун, который является родителем или усыновителем совершеннолетнего

подопечного, являющегося инвалидом с детства, совместно с ним проживающим

и  воспитывавшим  его с рождения (момента усыновления) и до достижения им

возраста  18  лет,  вправе не включать в отчет сведения о расходовании им

сумм, зачисляемых на отдельный номинальный счет, открытый опекуном. Орган

опеки  и  попечительства  при  обнаружении  ненадлежащего исполнения этим

опекуном обязанностей по охране имущества совершеннолетнего подопечного и

управлению имуществом совершеннолетнего подопечного вправе потребовать от

этого опекуна представления отчета о хранении, об использовании имущества

совершеннолетнего  подопечного и управлении этим имуществом за предыдущие

периоды,    содержащего  сведения  о  расходовании  этим  опекуном  сумм,

зачисляемых на отдельный номинальный счет, открытый опекуном

<**> указываются сведения об иных расходах, произведенных за счет средств

совершеннолетнего  недееспособного  гражданина, в том числе о расходах на

оплату  проезда  совершеннолетнего  недееспособного  гражданина  к  месту

лечения  и  (или)  обратно,  ремонта  жилого  помещения совершеннолетнего

недееспособного гражданина, услуг по уходу, услуг по реабилитации и (или)

абилитации,  социальных  услуг  (при необходимости), расходах на питание,

предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые нужды

_____________________________

     6. Сведения   об   уплате  налогов  на  имущество  совершеннолетнего

недееспособного гражданина

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Наименование, номер и дата платежного документа
1	2	3	4

     К  настоящему  отчету  прилагаются  копии  документов,  указанных  в

подпунктах  1.1.  - 1.3., 1.4.1. и 1.4.2., пунктах 2-6 настоящего отчета,

в  том числе копии товарных чеков, квитанции об уплате налогов, страховых

сумм    и    другие   платежные  документы,  за  исключением  документов,

подтверждающих  сведения  о произведенных за счет средств недееспособного

гражданина  расходах  на  питание, предметы первой необходимости и прочие

мелкие бытовые нужды, на _________________ листах.

Опекун             ________________________ _____________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.