Приложение N 4. Заявление об выплате, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации в Кировградском городском округе

                                   Главе Кировградского городского округа

                                   Оськину А.А

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

_________________________________________________________________________

       подтверждающего полномочия представителя)

выплату  финансовой  помощи  в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                                (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                          (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

_________________________________________________________________________

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

_________________________________________________________________________

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

_________________________________________________________________________

                      иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

_________________________________________________________________________

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

_________________________________________________________________________

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

_________________________________________________________________________

                  иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                       удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                       удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                 организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК______________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)