Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации в Кировградском городском округе

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Кировградского городского округа

                                   ___________________________А.А. Оськин

                                   (подпись)

                                   МП

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о подтверждении факта проживания гражданина 

                              Свидетель N 1                              

Я_____________________________________________________________________________, Дата рождения__________________________________________________________________ Место жительства _______________________________________________________________ Номер телефона ________________________________________________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________по адресу______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
________________________ Дата	______________________ подпись	____________________________ расшифровка подписи

                              Свидетель N 2

Я_____________________________________________________________________________, Дата рождения__________________________________________________________________ Место жительства _______________________________________________________________ Номер телефона ________________________________________________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________по адресу______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
________________________ Дата	______________________ подпись	____________________________ расшифровка подписи

     В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку  (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть мною отозвано.

     Уведомлен, что за предоставление недостоверных или  ложных  сведений

буду привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "___" ____________ года ___________ _______________________

                      (дата)           (подпись)    (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 1 "___" ____________ года ___________ _____________________

                      (дата)           (подпись)    (фамилия, инициалы)

Установлено /неустановлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись