Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации в Кировградском городском округе

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Кировградского городского округа

                                   ___________________________А.А. Оськин

                                   (подпись)

                                   МП

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне  

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой    

         необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об отнесении

                         сложившейся ситуации к

_________________________________________________________________________

                              чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании

________________________________________________________________________,

в составе:

председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя:

________________________________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

 (нужное подчеркнуть)          (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_________________________

            Список утраченного имущества первой необходимости            

Номер строки	Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Предметы для хранения и приготовления пищи:
2.	холодильник
3.	газовая плита (электроплита)
4.	шкаф для посуды
5.	Предметы мебели для приема пищи:
6.	стол
7.	стул (табуретка)
8.	Предметы мебели для сна:
9.	кровать (диван)
10.	Предметы средств информирования граждан:
11.	телевизор (радио)
12.	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
13.	насос для подачи воды
14.	водонагреватель
15.	котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

          (подпись)                  (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

          (подпись)                  (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

          (подпись)                  (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы гражданина)