Приложение N 1. Заявление об выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации в Кировградском городском округе

                                   Главе Кировградского городского округа

                                   Оськину А.А

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

   данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК______________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)