Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации в Кировградском городском округе

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Кировградского городского округа

                                   ___________________________А.А. Оськин

                                   (подпись)

                                   МП

                                Заключение                               

           об установлении факта проживания в жилом помещении,           

       находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения

           условий жизнедеятельности заявителя в результате

                         чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области

             отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании ________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя:

________________________________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

    (нужное подчеркнуть)       (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

               Характер нарушения условий жизнедеятельности         

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующих невозможность  проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                 (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                             (подпись) (фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                             (подпись) (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы гражданина)