Приложение N 3. Заявление об выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                      Главе

                                      Слободо-Туринского

                                      муниципального района________Ф.И.О.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

           удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату   финансовой   помощи  в   связи  с   утратой  имущества   первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                             (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК______________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

         (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)