Приложение N 3. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан"

                                   В Администрацию Слободо-Туринского МР.

                             В МКУ "Центр муниципальных услуг и субсидий"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о компенсации расходов на оплату жилого помещения

            и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

                                Заявитель _______________________________

                                _________________________________________

                                Представитель ___________________________

                                _________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

Дата рождения ________________________________

СНИЛС ________________________________________

Тел. _________________________________________

Адрес электронной почты ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес   регистрации  по  месту  жительства    на  территории     субъекта

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   регистрации  по  месту  пребывания  на    территории     субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации) _________________

_________________________________________________________________________

                       Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения __________________________________

СНИЛС __________________________________________

Тел. ___________________________________________

Адрес электронной почты ________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ______________________

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

   по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

        получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Вид отопления

     Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

   (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

   подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _____________________________________________________________
Банк	Реквизиты кредитной организации, выдавшей Единую социальную карту Наименование банка_______________________________________________ номер счета заявителя______________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить*

В бумажном виде

	в многофункциональном центре ______________________________________ (указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

     Обязуюсь  своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  или  прекращение выплаты компенсации

расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14

дней    со    дня   наступления  указанных  обстоятельств  и  представить

подтверждающие документы.

     Предупрежден    (предупреждена),   что  в  случае  наличия  у  меня,

подтвержденной  вступившим  в  законную  силу судебным актом непогашенной

задолженности  по  оплате  жилого помещения и коммунальных услуг, которая

образовалась   за  период  не  более  чем  три  последних  года,  выплата

компенсации расходов ПРЕКРАЩАЕТСЯ.

-----------------------------

     *  Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

Дата                                  Подпись заявителя _________________

Заявление принял:

"__" _________20___года ___________________ Регистрационный номер:_______

                       (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста