Приложение 2

Приложение 2
к Положению о медали
"За особые заслуги
перед Вологодским
муниципальным округом"

                       НАГРАДНОЙ ЛИСТ

    Вологодский муниципальный округ Вологодской области

        Медаль "За особые заслуги перед Вологодским

                 муниципальным округом"

                         __ степени

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество (при наличии) __________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование организации)

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими наградами поощрен/ награжден(а) и дату и номер правового акта о

поощрении (награждении), наименование награды и (или) поощрения _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  в  пп.  1  -  11  соответствуют  данным паспорта, трудовой

книжки    (при  наличии)  и  (или)  сведениям  о  трудовой  деятельности,

оформленным  в  соответствии  с действующим законодательством, дипломов о

получении образования и военного билета.

Специалист кадровой

службы организации  _____________________________________________________

                           (подпись, должность, фамилия, инициалы)

12.    Характеристика    с    указанием     конкретных    заслуг    лица,

представляемого к награждению.

13.  Сведения  о   наличии  у   лица,   представляемого   к   награждению

медалью  "За  особые заслуги перед Вологодским муниципальным округом" ___

степени, неснятой или непогашенной судимости за  умышленные  преступления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована ___________________________________________________________

                    (наименование инициатора внесения ходатайства о

           награждении медалью в соответствии с пунктом 2.1. Положения о

_________________________________________________________________________

   медали "За особые заслуги перед Вологодским муниципальным округом"

            (далее - инициатор ходатайства), дата

_________________________________________________________________________

   обсуждения, номер протокола заседания трудового коллектива или

                коллегиального органа организации,

_________________________________________________________________________

 решением органа местного самоуправления, территориального общественного

               самоуправления, федерального органа,

_________________________________________________________________________

           органа государственной власти Вологодской области)

Инициатор ходатайства: __________________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

М.П. "__"__________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Первый заместитель/заместитель главы Вологодского муниципального

округа, курирующий отрасль (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________              _______________________________

     (подпись)                                   фамилия и инициалы)

М.П. "__"__________ 20__ г.

УТВЕРЖДАЮ

Глава Вологодского муниципального округа

____________________________              _______________________________

     (подпись)                                   фамилия и инициалы)

М.П. "__"__________ 20__ г.