Приложение N 3. Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 4 марта 2024 г. N 40н

Форма

                                    Отчет

     о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского

  страхования, источником финансового обеспечения которых являются иные

   межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного

 медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного

медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных

   выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление

     онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и

             профилактических медицинских осмотров населения

                       на _______ __________20___года

                          (число)  (месяц)

     Наименование территориального фонда

    обязательного медицинского страхования                     +--------+

    _____________________________________                      |  КОДЫ  |

                                                               +--------+

                                              Форма по ОКПО    |        |

                                              (Общероссийский  |        |

                                              классификатор    |        |

                                              предприятий      |        |

                                              организаций)     |        |

                                                               +--------+

                                              Дата             |        |

                                                               +--------+

                                              по ОКТМО         |        |

                                              (Общероссийский  |        |

                                              классификатор    |        |

                                              территорий       |        |

                                              муниципальных    |        |

                                              образований)     |        |

                                                               +--------+

                                              по ОКЕИ          |        |

                                              (Общероссийский  |        |

                                              классификатор    |        |

                                              единиц измерения)|        |

                                                               +--------+

                                                              Таблица N 1

Наименование медицинской организации	Количество случаев впервые выявленных онкологических заболеваний
	всего	в том числе
		in situ	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия	несовершеннолетние		определенные группы взрослого населения
							всего	из них дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации	18-64 лет	65 лет	66 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

                                                              Таблица N 2

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств, рублей
		в отчетном периоде	нарастающим итогом
1	2	3	4
Раздел 1
Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода	1.1
Поступило в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:	1.2
иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	1.2.1
возвратов медицинскими организациями средств иных межбюджетных трансфертов	1.2.2
Направлено средств иных межбюджетных трансфертов в медицинские организации	1.3
Возвращено территориальным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования иных межбюджетных трансфертов, в том числе:	1.4
использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет	1.4.1
Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода	1.5
Раздел 2
Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинских организациях на начало отчетного периода	2.1
Поступило средств иных межбюджетных трансфертов в медицинские организации из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	2.2
Использовано средств иных межбюджетных трансфертов медицинскими организациями на осуществление денежных выплат медицинскому работнику, впервые назначившему консультацию врача-специалиста, диагностические инструментальные и (или) лабораторные исследования на выявление онкологического заболевания в ходе и (или) по результатам проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра, за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований	2.3
Возвращено медицинскими организациями средств иных межбюджетных трансфертов в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:	2.4
использованных не по целевому назначению в текущем финансовом году	2.4.1
использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет	2.4.2
Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинских организациях на конец отчетного периода	2.5

Руководитель

(уполномоченное лицо) __________        М.П.     _______________________

                      (подпись)   (при наличии)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________  __________ ____________________

             (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

"____"__________ 20____г.

  (дата составления)