Приложение N 1. Заявление о проведении проверки достоверности определения начальной (максимальной) цены контр акта пр и осуществлении закупки товаров, работ, услуг

Приложение N 1
к Регламенту проведения
проверки достоверности
определения НМЦК

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(заполняется посредством ЕАИСТ)

Признак закупки (N 44-ФЗ от 05.04.2013)

Предмет экспертизы

"___" ________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки достоверности определения начальной (максимальной) цены контр акта пр и осуществлении закупки товаров, работ, услуг

_____________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

представляет документацию по объекту экспертизы:

_____________________________________________________________________

(наименование контракта на закупку товаров, работ, услуг)

_____________________________________________________________________

(наименование, почтовый (строительный) адрес объекта экспертизы)

для проведения проверки достоверности определения начальной (максимальной) цены контракта в сумме _____ рублей _____ копеек, в том числе НДС в размере _____ % в сумме _____ рублей _____ копеек.

В том числе по годам:

Год	Сумма с учетом НДС, руб.
202_
202_
202_
202_

Начальная цена единицы товара, работы, услуги/начальная сумма цен единиц товаров, работ, услуг составляет: _____ рублей _____ копеек, в том числе НДС в размере _____ % в сумме _____ рублей _____ копеек (заполняется в случае, если количество поставляемых товаров, объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг невозможно определить).

1. Идентификационные сведения о заявителе:

1.1. Полное наименование: ____________________________________________

1.2. ИНН: ___________________________________________________________

1.3. Место нахождения: _______________________________________________

2. Прочие сведения о заявителе:

2.1. ФИО, должность и контактный телефон руководителя:

_____________________________________________________________________

2.2. ФИО, должность и контактный телефон ответственного исполнителя:

_____________________________________________________________________

2.3. Адрес электронной почты __________________________________________

3. Идентификационные сведения об объекте экспертизы (предмете проверки):

3.1. Реестровый номер лота в ЕАИСТ ___________________________________

Информация о коде Классификатора предметов государственного заказа (КПГЗ)

_____________________________________________________________________

3.2. Наименование, почтовый адрес объекта экспертизы ___________________

3.3. Сведения об источниках финансирования с указанием кода бюджетной классификации (КБК):

_____________________________________________________________________

3.4. Сведения о ранее выданном заключении (при наличии):

номер заключения ____________________________________________________

дата выдачи заключения ______________________________________________

экспертная организация, выдавшая заключение __________________________

Ф.И.О. эксперта ________________________________________