Приложение

Приложение
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 20.06.2024 N 31-П

Форма
заявления о зачислении в профессиональную образовательную организацию

                                    Регистрационный номер __________

                                    Директору КГБПОУ "______________

                                    _______________________________"

                                    наименование ПОО

                                    ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

                                    руководителя

Фамилия	Гражданство:
Имя	Документ, удостоверяющий личность и гражданство:
Отчество (при наличии)	Кем выдан:
Дата рождения	Когда выдан:
СНИЛС
Зарегистрированного (ой) (адрес регистрации, индекс):
Проживающего (ей) (адрес проживания, индекс):
Телефон:	Адрес электронной почты:

Заявление

Прошу зачислить меня на  обучение   по   образовательной   программе

среднего профессионального образования

Код и наименование специальности/профессии (по приоритету)	Форма обучения (очная, заочная)	Условия обучения (бюджет, договор)

О себе сообщаю следующее:

Окончил (а) в ______________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать год окончания, наименование учебного заведения)

Аттестат/диплом серия, номер:

____________________________________________________________________

Результаты    освоения    образовательной    программы     основного

общего/среднего общего образования (нужное подчеркнуть): ___________

                                                       (средний балл

                                                         аттестата)

Отношусь/не  отношусь   к   лицам,   которым   предоставлено   право

преимущественного/первоочередного приема в соответствии  с  частью 4

статьи 68 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании

в Российской Федерации"   (далее - "Федеральный   закон   N 273-ФЗ")

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

                     (указать правовое основание: часть 5.1, пункты

                       1-13 части 7 статьи 71 Федерального закона

                                        N 273-ФЗ)

В предоставлении общежития		В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью		В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья
	нуждаюсь		нуждаюсь		нуждаюсь
	не нуждаюсь		не нуждаюсь		не нуждаюсь
				Документ, подтверждающий ограниченные возможности здоровья

Среднее профессиональное образование получаю впервые
	подпись поступающего
Со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, Уставом, образовательной программой, правилами подачи апелляции ознакомлен (а)
	подпись поступающего
С датой до ____ предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации ознакомлен
	подпись поступающего

С целью зачисления в _______________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование профессиональной образовательной организации, адрес,

                            ИНН, ОГРН)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку  (любое   действие

(операцию) или совокупность действий   (операций),   совершаемых   с

использованием средств автоматизации или без   использования   таких

средств с персональными данными   (сбор,   запись,   систематизация,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передача (а   именно   предоставление,   доступ,   за

исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

число, месяц, год рождения;

гражданство;

СНИЛС;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность,  наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

адрес регистрации, фактический адрес проживания;

номер контактного телефона;

адрес электронной почты;

уровень образования

__________________________________

       подпись поступающего

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в   письменной

форме в любое время по моему усмотрению.

Дата ______________           Подпись поступающего _________________

Секретарь приемной комиссии: ____________/__________________________