Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 19 июня 2024 г. N 239-пр
"Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременного
пособия в возмещение вреда,
причиненного жизни и (или) здоровью
оперативным работникам Противопожарной
службы Хабаровского края
Форма
Лицевая сторона
Начальнику КГКУ
____________________________________
(наименование учреждения,
____________________________________
фамилия, инициалы руководителя)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________,
(последнее при наличии)
проживающего по адресу: ____________
___________________________________,
паспорт: серия ________ N _________,
выдан ______________________________
___________________________________,
дата рождения _____________________,
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного
пособия в возмещении вреда, причиненного здоровью в связи с ________
____________________________________________________________________
(указать вид увечья (ранение, травма, контузия) либо заболевания,
____________________________________________________________________
полученного в период и в связи с исполнением обязанностей,
___________________________________________________________________,
возложенных трудовым договором, дату произошедшего события)
в результате которого _____________________________________________.
(указать вид причиненного вреда)
Выплаты прошу перечислить (произвести) _________________________
(указать способ перечисления
___________________________________________________________________.
денежных средств)
Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представле
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Хабаровского края от 19 июня 2024 г. N 239-пр "О внесении изменений в отдельные постановления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.