Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 19 июня 2024 г. N 239-пр

"Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременного
пособия в возмещение вреда,
причиненного жизни и (или) здоровью
оперативным работникам Противопожарной
службы Хабаровского края

Форма

                            Лицевая сторона

                                Начальнику КГКУ

                                ____________________________________

                                     (наименование учреждения,

                                ____________________________________

                                   фамилия, инициалы руководителя)

                                от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                ___________________________________,

                                      (последнее при наличии)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ___________________________________,

                                паспорт: серия ________ N _________,

                                выдан ______________________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о  предоставлении  мне  единовременного

пособия в возмещении вреда, причиненного здоровью в связи с ________

____________________________________________________________________

 (указать вид увечья (ранение, травма, контузия) либо заболевания,

____________________________________________________________________

     полученного в период и в связи с исполнением обязанностей,

___________________________________________________________________,

   возложенных трудовым договором, дату произошедшего события)

в результате которого _____________________________________________.

                           (указать вид причиненного вреда)

    Выплаты прошу перечислить (произвести) _________________________

                                        (указать способ перечисления

___________________________________________________________________.

                        денежных средств)

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представления сведений о наступлении несчастного случая, а также обстоятельств, повлекших его наступление.

Дата			Заявитель
					(подпись)		(инициалы, фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___"_______ 20___ г., зарегистрировано под N _________________.

Дата
			(должность работника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                               МП

                         Оборотная сторона

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, приложенных к заявлению

1) ______________________________________________________;

2) ______________________________________________________;

3) ______________________________________________________.

                                                 ___________________

                                                 (подпись заявителя)

СВЕДЕНИЯ
о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Должность, подпись лица, принявшего документы
1.
2.
3.				"