Приложение N 1. Заявка на присоединение к регламенту взаимодействия по подключению автоматизированных рабочих мест к информационным ресурсам посредством TLS сервера

Приложение N 1
к регламенту взаимодействия
по подключению автоматизированных
рабочих мест к информационным
ресурсам посредством TLS сервера,
утвержденному приказом Министерства
цифровых технологий и связи
Калининградской области
от "19" июня 2024 года N 178

Заявка
на присоединение к регламенту взаимодействия по подключению автоматизированных рабочих мест к информационным ресурсам посредством TLS сервера

Данные Участника
Полное наименование Участника	(обязательно) Полное наименование организации должно соответствовать выписке ЕГРЮЛ
Краткое наименование Участника	(обязательно) Краткое наименование организации должно соответствовать выписке ЕГРЮЛ
ОГРН	(обязательно)
ИНН	(обязательно)
Юридический адрес	(обязательно)
Фактический адрес	(обязательно)
Контактная информация
ФИО ответственного лица	(обязательно)
Контактный телефон	(обязательно)
E-mail	(обязательно)
Уполномоченное должностное лицо
Фамилия Имя Отчество	(обязательно)
Должность	(обязательно)
Основание (устав, доверенность)	(обязательно)
Основание для подключения
Реквизиты контракта (номер контракта, дата контракта, наименование контракта, стороны контракта)	(заполняется в случае подключения сторонней организации)

С регламентом ознакомлен (а), с условиями согласен (1).

Уполномоченное должностное лицо

__________________________________ (подпись/ФИО)

                          М.П.

"__" _________ 202__ г.

______________________________

¹ Заявка должна содержать подпись уполномоченного должностного лица, заверенную печатью органа/организации.

______________________________