Приложение

К постановлению администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 19.06.2024 N 781

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма

                            В ___________________________________________

                               (наименование структурного подразделения

                            _____________________________________________

                                  органа местного самоуправления)

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

     о завершении перепланировки и (или) переустройства помещения

Сведения  о  заявителе  - физическом   лице    (представителе заявителя -

юридического лица):

Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя
Адрес электронной почты

Сведения о заявителе - юридическом лице*:

Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица
Адрес электронной почты

Уведомляю    о  завершении  перепланировки     и  (или)    переустройства

помещения    и  прошу  оформить  акт  приемочной  комиссии  о  готовности

помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

к  эксплуатации  после  выполнения  работ  по   переустройству    и (или)

перепланировке (нужное отметить).

Переустройство/перепланировка выполнены:

    (нужное отметить)

на    основании   решения  о  согласовании  переустройства    и     (или)

перепланировки  помещения  от "____" ____________ 20___ года N ______ без

решения  о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в

результате перепланировки образовались новые помещения (да/нет)

В  соответствии  с  подпунктом  22 пункта   1    статьи 333.33 Налогового

кодекса  Российской  Федерации уплачена государственная пошлина в размере

________________, платежный документ N ___________ от _______________.

_________________________________________________________________________

           (заполняется в случае образования новых помещений)

Переустройство     и    (или)      перепланировка       осуществлена    в

сроки__________________

К уведомлению прилагаются следующие документы:

1)  технический  план  переустроенного  и    (или)     перепланированного

помещения  на  _____ листах и в электронном виде на CD-диске в количестве

___________ штук;

2) платежный документ на _________ листах (при необходимости).

Информирую,    что  результат  предоставления    муниципальной     услуги

(выбрать нужное):

 получу лично

 прошу направить посредством почтового отправления

 прошу направить посредством электронной почты

  прошу  направить  в  личный  кабинет    федеральной    государственной

информационной  системы  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)",  в  случае  если  уведомление  подано  через указанную

систему.

________________ _____________________________

    (дата)            (подпись заявителя)