Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, страдающим фенилкетонурией

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной
выплаты лицам, страдающим
фенилкетонурией

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, страдающим фенилкетонурией

                                В государственное казенное

                                учреждение Краснодарского края -

                                управление социальной защиты

                                населения в

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования

                                         Краснодарского края)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату лицам, страдающим фенилкетонурией (далее - ежемесячная выплата)

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес по месту пребывания (фактического проживания)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о несовершеннолетних детях

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес по месту пребывания

3. Сведения о доверенном лице при подаче им заявления

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты).*
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Адрес регистрации по месту жительства Адрес по месту пребывания
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
	(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

4. Сведения для осуществления ежемесячной выплаты через кредитную организацию:

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя

Дата "__"____________20___г. Подпись заявителя_______________________

_____________________________

* В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

-----------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр._______________________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

А.Г. Леонова