Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 20 июня 2024 г. N 320

"УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Удмуртской Республики
от 4 декабря 2023 г. N 591

Форма

Заявление
в филиал казенного учреждения Удмуртской Республики "Республиканский центр социальных выплат"

Прошу предоставить возмещение стоимости проезда на платной основе по мостовому переходу через реку Каму у города Камбарки:

		в медицинскую организацию (кроме дневного стационара);
		в дневной стационар.

1. Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Реквизиты записи акта о рождении 2
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства 3
Сведения о направлении медицинской организацией в медицинскую организацию 4
Контактные данные заявителя (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о представителе 5
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Вид представителя	родитель/ опекун/попечитель/ представитель по доверенности
	(нужное подчеркнуть)

3. Способ осуществления выплаты возмещения стоимости проезда
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета заявителя

4. К заявлению прилагаю следующие документы (сведения):

Дата "__" ________ 20__ года

Подпись заявителя

-----------------------------

¹ В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации, указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

² Заполняется в случае направления в медицинскую организацию несовершеннолетнего ребенка. В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении, указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

³ Указывается адрес места жительства (пребывания).

⁴ Указывается наименование медицинской организации, выдавшей направление, дата выдачи направления, номер направления, наименование организации, в которую выдано направление.

⁵ Заполняется в случае подачи заявления лицом, действующим по доверенности, родителем несовершеннолетнего ребенка, опекуном, попечителем.".