Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Омска
от 20 июня 2024 года N 486-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о признании (отказе
в признании) граждан, проживающих
на территории города Омска, малоимущими
в целях постановки на учет и предоставления по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество гражданина - заявителя)

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ______ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

 (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

представитель заявителя: ________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия _____ номер ____________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

в    соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных   данных"  в

целях  в  целях  признания  меня (нас) малоимущим (ей, ми), настоящим даю

(даем)    управлению    общественных   отношений  и  социальных  вопросов

Администрации  города  Омска,  находящемуся  по адресу: город Омск, улица

Гагарина,    дом   34,  управлению  делами  Администрации  города  Омска,

находящемуся  по  адресу:  город  Омск, улица Гагарина, дом 34, Казенному

учреждению    города    Омска  "Управление  по  обеспечению  деятельности

Администрации  города  Омска",  находящемуся по адресу: город Омск, улица

Гагарина,  дом  34,  согласие  на  обработку  моих  (наших)  персональных

данных,  то  есть  их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование, передачу,

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение,  которое  распространяется на следующую информацию: фамилию,

имя,  отчество;  дату,  год  и место рождения; адреса регистрации и места

жительства;    наименование,    серию,  номер,  дату  выдачи  документов,

удостоверяющих    личность,  наименование  органов,  выдавших  документы,

удостоверяющие    личность;   наименование,  серию,  номер,  дату  выдачи

документов,  подтверждающих  родственные  отношения  меня  и  членов моей

семьи,    наименование    органов,   выдавших  документы,  подтверждающие

родственные  отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и

другого недвижимого имущества у меня и членов моей семьи.

     Я  (Мы) согласен (ы) на обработку моих (наших) персональных данных с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

1.____________________________________________________(_________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

2.____________________________________________________(_________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

3.____________________________________________________(_________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

4.____________________________________________________(_________________)

Подпись представителя заявителя:

______________________________________________________(_________________)

                     (Ф.И.О.)                               (подпись)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

Подпись подтверждаю.

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление

                               гражданина)