Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

     в  соответствии  с  ч. 4  ст. 9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" , зарегистрирован (а) по адресу:__________

________________________________________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

     Представитель (при наличии) ________________________________________

________________________________________________________________________,

            (ФИО представителя субъекта персональных данных)

     Зарегистрирован (а) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

     Доверенность от "___" _______________ _______ г. N _________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников   общественных  обсуждений  намечаемой  хозяйственной  и  иной

деятельности,    подлежащей    экологической   экспертизе,  проводимых  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003 N  131-ФЗ "Об общих

принципах  организации  местного самоуправления в Российской Федерации" ,

постановлением    Администрации  Тарского  муниципального  района  Омской

области от _________________ N ______ "Об утверждении Порядка организации

и проведения общественных  обсуждений  планируемой  хозяйственной и  иной

деятельности, подлежащей    экологической  экспертизе,    на   территории

Тарского муниципального района Омской области.

_________________________________________________________________________

                         (цель обработки данных)

     даю  согласие  Администрации  Тарского  муниципального района Омской

области,   в  качестве  оператора  персональных  данных,  находящейся  по

адресу:  Омская  область,  Тарский  район, г. Тара, пл. Ленина, д. 21, на

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно: фамилию, имя, отчество

(при  наличии),  дату  рождения,  адрес  места  жительства (регистрации),

номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

     то    есть   на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ________________ 20___ года           Субъект персональных данных:

                                 _______________/________________________