Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Тамбовской области
от 20.06.2024 N 414

Приложение N 1
к Положению о предоставлении единовременной
компенсационной выплаты медицинским
работникам в 2020 - 2026 годах

Форма

                                       Министру

                                       здравоохранения Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                           (должность, место работы)

                                       паспорт: серия ___________________

                                       номер ____________________________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       дата выдачи

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон (мобильный):

                                       __________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

размере _________________________________________________________________

  (1 млн. рублей, 1,5 млн, рублей для врачей; 0,5 млн. рублей, 0,75 млн.

рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских

  здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий,

    центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины)

в связи с трудоустройством в ___________________________________________.

                                (наименование медицинской организации)

     О  себе  сообщаю,  что  неисполненных  обязательств  по  договору  о

целевом обучении не имею.

     Дата заключения трудового договора ________________________________.

     Выплату прошу произвести ___________________________________________

________________________________________________________________________.

       (номер лицевого счета, наименование кредитной организации)

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)                  (Ф.И.О.)