Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды"

Приложение N 1
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории многоквартирного дома
в муниципальную программу муниципального образования
городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды"

ЗАЯВКА
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды"

В администрацию МО "Инта":

169840, Республика Коми, г. Инта, ул. Горького, д. 16

Наименование участника отбора (Ф.И.О.):

_____________________________________________

Местонахождение участника отбора

(юридический адрес и почтовый адрес,место жительства):

_____________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_____________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

_____________________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________________________

Изучив порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды" в ____________ году,

_____________________________________________________________________

(наименование участника отбора, Ф.И.О.)

в лице _______________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку) изъявляет желание участвовать в отборе дворовых территорий многоквартирных домов. Предлагается включить

_____________________________________________________________________

(адрес территории многоквартирного дома)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

N п/п	Название документа	Количество листов
1
2

_________________________ (подпись)

_________________________ (Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

Председатель совета МКД/председатель ТСЖ (ЖСК)/

уполномоченный представитель собственников

помещений в МКД

_____________________________________________

(Ф.И.О. председателя/представителя/наименование

юридического лица)

_____________________________________________

(адрес председателя/представителя)

Паспортные данные (для физического лица)

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица)

_____________________________________________

_____________________________________________

(контактный телефон председателя/представителя)

_____________________________________________

(подпись председателя/представителя) (дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального округа "Инта" Республики Коми "Формирование современной городской среды" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального округа "Инта" Республики Коми "Формирование современной городской среды" до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________ (личная подпись)

____________________ (расшифровка)

____________________ (дата)