Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 18 июня 2024 г. N 254-пп

Приложение N 1

к Порядку

осуществления ежемесячной денежной выплаты

лицам, родившимся в период с 22 июня 1923 года

по 3 сентября 1945 года (Дети войны)

                              В _________________________________________

                              от ________________________________________

                              паспорт: серия и номер ____________________

                              кем выдан: ________________________________

                              дата выдачи: ______________________________

                              зарегистрирован: __________________________

                              телефон: __________________________________

                              СНИЛС: ____________________________________

                              дата рождения: ____________________________

                              место рождения: ___________________________

                              Ф.И.О. представителя: _____________________

                              паспорт: серия и номер ____________________

                              сведения о документе, подтверждающем

                              полномочия представителя: _________________

                              адрес регистрации: ________________________

                              телефон: __________________________________

                              дата рождения: ____________________________

                              место рождения: ___________________________

                              СНИЛС: ____________________________________

                                Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  (моему  подопечному)  ежемесячную денежную

выплату  лицам,  родившимся  в  период  с 22 июня 1923 года по 3 сентября

1945 года (Дети войны).

     Уведомлен(-а)  о  необходимости  подачи заявления об изменении места

постоянного (временного) проживания на территории Белгородской области.

     Прошу  установленную  мне  (моему  подопечному) ежемесячную денежную

выплату:

     а) доставлять посредством почтовой связи по адресу:

________________________________________________________________________;

        (указать адрес места постоянного (временного) проживания)

     б) перечислять   на    банковский    счет  в  кредитной  организации

________________________________________________________________________.

             (указать наименование кредитной организации)

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором _____________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С  порядком  предоставления  государственной  услуги ознакомлен(-а).

Настаиваю  на  приеме  документов.  Уведомлен(-а)  о  возможном  отказе в

предоставлении  государственной услуги на основании того, что представлен

неполный пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

	- письменно на почтовый адрес		Подпись
	- на адрес электронной почты		Подпись

	Дата	Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись работника МФЦ

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста уполномоченного органа