Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку

         Форма заявки на участие в отборе на предоставление субсидии

                 (оформляется на фирменном бланке заявителя)

                                          В Министерство развития Арктики

                                          и экономики Мурманской области

                             Заявка

                      на получение субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  финансовой   поддержки

некоммерческим организациям, осуществляющим функции  торгово-промышленных

палат, направляем для рассмотрения заявку на  предоставление   субсидии в

целях финансового обеспечения следующих затрат, указанных в пункте  1.4.1

указанного Порядка:

N п/п	Наименование статьи расходов	Субсидия из областного бюджета, рублей
1
2	....
ИТОГО

     Приложение:

___________________ _________________ __________________ ________________

  Руководитель         (должность)        (подпись)        (расшифровка

   получателя                                                подписи)

    субсидии

 (уполномоченное

      лицо)

      М.П.                                               ________________

                                                              (дата)

                            Значения характеристик

                     результатов предоставления субсидии

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения по ОКЕИ/Единица измерения		Плановое значение показателя	Срок, на который запланировано достижение показателя
		Наименование	Код
1	2	3	4	5	6
	Количество субъектов малого и среднего предпринимательства, включая индивидуальных предпринимателей, принявших участие в областном конкурсе "Предприниматель года"	единиц
	Количество проведенных консультационно-разъяснительных мероприятий и оказанных услуг для субъектов малого и среднего предпринимательства	единиц

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) соответствие требованию пункта 2.3 Порядка;

     в) ознакомление с Порядком.

     2. Даю согласие:

     - на  осуществление  проверок  соблюдения  мною  условий  и  порядка

предоставления субсидии, в  том  числе  в  части  достижения  результатов

предоставления  субсидии,  Министерством,  проверок  в    соответствии со

статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации - органами

государственного финансового контроля;

     - на публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети Интернет информации о заявителе,  о  подаваемой  заявителем  заявке,

иной информации о заявителе, связанной с отбором,  а  также   согласия на

обработку персональных данных (для физического лица).

___________________ _________________ __________________ ________________

  Руководитель         (должность)        (подпись)        (расшифровка

   получателя                                                подписи)

    субсидии

 (уполномоченное

      лицо)

      М.П.                                               ________________

                                                              (дата)

                                Согласие

           на обработку и распространение персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        субъекта персональных данных)

являюсь  руководителем (законным представителем)    организации-Заявителя

________________________________________________________________________,

                    (наименовании организации-Заявителя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

     в соответствии со ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  конкретное,  предметное,  информированное,

сознательное и  однозначное  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных Министерству  развития  Арктики  и  экономики  Мурманской  области

(далее - Министерство, оператор, оператор обработки персональных данных),

находящемуся  по  адресу:  г. Мурманск,  пр. Ленина,   д. 75,   с   целью

проведения отбора на предоставление финансовой  поддержки  некоммерческим

организациям,  осуществляющим  функции  торгово-промышленных    палат, на

территории Мурманской области.

     Перечень моих персональных данных, на  обработку  и  распространение

которых я даю согласие: фамилия, имя,  отчество  руководителя  (законного

представителя)       организации-Заявителя,             адрес регистрации

организации-Заявителя,    идентификационный    номер    налогоплательщика

организации-Заявителя,     номер     телефона,          адрес электронной

почты, _________________________________________________________________.

                                 (иные данные)

     Разрешаю   оператору   производить   автоматизированную,   а   также

осуществляемую без использования  средств  автоматизации  обработку  моих

персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

     Разрешаю оператору распространять указанные персональные  данные  по

его внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ  к  информации  сотрудников

Министерства, а также посредством  информационного  ресурса   оператора -

официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет - https://minec.gov-murman.ru/.

     Согласие действует до "___" _________ ______ г.

     Субъект персональных данных вправе отозвать  настоящее  согласие  на

обработку  своих  персональных  данных,  письменно   уведомив   об   этом

оператора.

___________________ _________________ __________________ ________________

  Руководитель         (должность)        (подпись)        (расшифровка

   получателя                                                подписи)

    субсидии

 (уполномоченное

      лицо)

      М.П.                                               ________________

                                                              (дата)