Приложение 3. Заявление кандидата в помощники депутата Совета депутатов городского округа Звёздный городок Московской области о согласии на назначение помощником депутата

Приложение 3
к Положению о помощнике депутата
городского округа Звёздный городок
Московской области

Заявление
кандидата в помощники депутата Совета депутатов городского округа Звёздный городок Московской области о согласии на назначение помощником депутата

                          Председателю Совета депутатов городского округа

                          Звёздный городок Московской области

                          его фамилия, инициалы)

                          от ____________________________________________

                                    фамилия, имя и отчество

                                   (последнее - при наличии)

                          дата и место рождения: ________________________

                          адрес места жительства (регистрации) __________

                          данные паспорта гражданина Российской Федерации

                          либо (в случае отсутствия паспорта)

                          иного документа, удостоверяющего личность

                          гражданина Российской Федерации (серия, номер,

                          дата выдачи, наименование выдавшего органа)

                          _______________________________________________

                          контактный телефон ____________________________

                          электронный адрес _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласии на назначение помощником депутата Совета депутатов

       городского округа Звёздный городок Московской области

     Прошу    назначить   меня  помощником    депутата  Совета  депутатов

городского округа Звёздный городок Московской области _____________ .

     С  Положением  о  помощнике    депутата  Совета депутатов городского

округа  Звёздный  городок  Московской  области  ознакомлен (ознакомлена),

обязуюсь его соблюдать.

     Даю  свое  согласие  Совета депутатов городского округа на обработку

своих    персональных  данных  в  порядке  и  на  условиях,  определенных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку и уничтожение):

     фамилия, имя, отчество;

     дата и место рождения;

     адрес места жительства (регистрации);

     данные  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  либо  (в случае

отсутствия    паспорта)    иного    документа,  удостоверяющего  личность

гражданина  Российской Федерации (серия, номер, дата выдачи, наименование

выдавшего органа);

     номер контактного телефона;

     электронный адрес;

     фотографическое изображение.

     Обработка    моих    персональных    данных    может  осуществляться

исключительно в целях оформления меня помощником депутата.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания и в течение

всего срока моих полномочий в качестве помощника депутата.

     Я  предупрежден,  что  данное  согласие  на  обработку  персональных

данных  может  быть  отозвано  мной  путем  направления  соответствующего

письменного  уведомления  в  адрес Совета депутатов городского округа . В

указанном    случае    обработка  моих  персональных  данных  может  быть

продолжена  при наличии оснований, предусмотренных Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20__ г. __________ ____________________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

     Приложение:

     1)  копии  страниц  паспорта гражданина Российской Федерации либо (в

случае  отсутствия  паспорта)  иного  документа, удостоверяющего личность

гражданина  Российской  Федерации, содержащих сведения о фамилии, имени и

отчестве    (последнее    -    при   наличии),  адресе  места  жительства

(регистрации);

     2) две фотографии 3 x 4 см.

Дата "___"_______20__г.

Подпись ________________

Фамилия, инициалы __________________