Приложение N 4. Расписка в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на установку и изготовление памятника"

Приложение N 4
к административному регламенту

Расписка
в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на установку и изготовление памятника"

      Вход. N ____ от "__" _________ 20__ г., код услуги ____

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. представившего документы ____________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя либо

                           представителя)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		подлинных	заверенных копий	подлинных	заверенных копий
1	Заявление о предоставлении муниципальной услуги
2	Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае обращения за предоставлением услуги представителя заявителя)
4	Договор и счет на изготовление и установку комплекта памятника
5	Свидетельство об усыновлении, выданное органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (при наличии факта усыновления заявителя)
6	Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, открытого в кредитной организации, с указанием реквизитов этого счета и кредитной организации (сберегательной книжки или справки (иного документа) о наличии счета в кредитной организации)
							х
7	Копия решения городского Совета депутатов Калининграда о присвоении умершему (погибшему) звания "Почетный гражданин города Калининграда"
							х
8	Копия свидетельства о смерти умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда"
							х
9	Копия документа, подтверждающего родственные отношения с умершим (погибшим), удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"
							х
10	Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета или страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
							х
11	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)
							х

	- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
х	- документы, которые заявитель вправе представить

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)
		(дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы))
		(дата выдачи результата, (указывается сотрудником, принявшим документы))
		(фамилия, инициалы, подпись заявителя)
(должность сотрудника, выдавшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)
(дата выдачи (получения) документов)		(фамилия, инициалы, подпись лица, получившего документы)