Приложением 1. Заявление о предоставлении материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника

Приложением 1
к административному регламенту

                                   В комитет по социальной

                                   политике администрации городского

                                   округа "Город Калининград"

                                   Примерная форма заявления

Заявление
о предоставлении материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника

Заявитель __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС ____________________________ ИНН _____________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: __________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер: _____________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Прошу предоставить материальную помощь на изготовление и   установку

памятника умершему (погибшему) ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

удостоенному звания "Почетный гражданин города Калининграда".

Являюсь __________________ умершего (погибшего), удостоенного звания

    (указать степень родства:

    мать, отец, муж, жена, дочь,

            сын и др.)

"Почетный гражданин города Калининграда".

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

Сведения, указанные в заявлении,    достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	на бумажном носителе в МФЦ
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
	направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

____________________             ___________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

^** При наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги данным способом.

______________________________

Вход. N __________, дата _____________