Приложение. Заявление о включении в график обследований жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Положению о реализации мероприятий по
непосредственному приспособлению жилых
помещений и общего имущества в многоквартирных
домах муниципального и частного жилищного фонда

                     Председателю межведомственной муниципальной комиссии

                                _________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                             от _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                        (указать статус заявителя: собственник помещения,

                                      законный представитель, инвалид)

                           проживающего (ей) по адресу: _________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                    Контактный тел.: ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида)

     проживающего (проживающей) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в график обследований жилых помещений инвалидов и общего имущества в

многоквартирном   доме   муниципальной   межведомственной   комиссии   по

обследованию    жилых    помещений    инвалидов    и   общего   имущества

в многоквартирных домах, в которых  проживают инвалиды, входящих в состав

частного  и  муниципального  жилищного  фонда Армизонского муниципального

района  на  20____  год,  а  также произвести обследование вышеуказанного

жилого  помещения  и  общего  имущества  многоквартирного дома, в котором

проживает инвалид.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ __________________ _________________________________

                    (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)

     Я _______________________________________ даю согласие администрации

Армизонского муниципального  района на сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (передачу  третьим  лицам),  обезличивание, блокировку и

уничтожение   своих   персональных   данных,   указанных   в  документах,

прилагаемых   к   заявлению,   в   соответствии   с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

     Подпись  должностного  лица,  уполномоченного  на  прием документов,

____________________