Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента имущественных отношений
Ямало-Ненецкого автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на использование
земельного участка, находящегося в
собственности Ямало-Ненецкого
автономного округа, либо земель или
земельного участка, государственная
собственность на которые не разграничена
и расположенных на территории муниципального
образования муниципальный округ Приуральский
район Ямало-Ненецкого автономного округа,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа,подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                            ((фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

        представляемого физического лица и реквизиты документа,

                     удостоверяющего его личность)

в  соответствии  с Федеральным законом от 27  июля  2006  года  N  152-ФЗ

"О  персональных  данных",  в  целях  использования  земель или земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для  размещения  объектов,  размещение  которых  может  осуществляться на

землях    или  земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления    сервитутов,    публичного    сервитута   (за  исключением

нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций) даю ___________

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

свое согласие на обработку моих персональных данных, а  именно:  фамилия,

имя,   отчество  (при  наличии),  паспортные  данные,  контактные  данные

(телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий