Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета депутатов
Северодвинска
от 20.06.2024 N 134

"Приложение N 2
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Северодвинск"

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                       о выборе делегатов на конференцию

                      граждан на территории Северодвинска

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                   (указывается территория, ее границы)

      Мы, нижеподписавшиеся жители Северодвинска, поддерживаем выдвижение

 делегатом ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, адрес

        места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного

                    документа, удостоверяющего личность)

 на конференцию граждан по вопросу: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

N пп	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения (в возрасте 16 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность	Подпись и дата ее внесения*

      Подписной лист удостоверяю*: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер и

  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

    указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

  жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

                                                                       ".

-----------------------------

* В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях организации общественного территориального самоуправления свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Северодвинска, расположенной по адресу: 164500, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Плюснина, д. 7, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных: ФИО, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, подпись.

Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего подписного листа и может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.