Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся в государственной
или муниципальной собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитута, публичного сервитута" на территории
муниципального образования "Среднеканский муниципальный округ
Магаданской области"

Кому: _______________________________

(наименование уполномоченного органа)

От кого __________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

___________________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

__________________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от _______ N _______), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

_____________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях

_____________________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

_____________________________________________________________________

на срок

_____________________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_____________________________________________________________________

Сведения о вырубке деревьев

_____________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

________________________ Должность уполномоченного лица

________________________ Ф.И.О. уполномоченного лица Электронная подпись