Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 21 июня 2024 года N 526-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного
пособия членам семей погибших
(умерших) участников
специальной военной операции

                              Руководителю     исполнительного     органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия __________ N ________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                              Телефон ___________________________________

                               Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

15  апреля  2022  года  N 282-П  "Об  утверждении  Положения    о порядке

назначения  и  выплаты  единовременного  пособия  членам  семей  погибших

(умерших) участников специальной военной операции"  (далее  -  Положение)

прошу назначить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________ 20____ года

                                                         (дата смерти)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

по отношению к которому _________________________________________________

                                                 (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

(супругом,   супругой,  отцом,   матерью,  сыном,   дочерью,  фактическим

                     воспитателем, братом, сестрой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести ___________________

_________________________________________________________________________

                (указывается номер счета, наименование

                  кредитной организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

     "____" ________________ 20___ года ___________________

                                        (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя*

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____________ 20___ года за N _______.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "___" ___________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., личная подпись лица,

                   принявшего заявление и документы)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина _________________________________ о

назначении  единовременного  пособия  членам  семей  погибших   (умерших)

участников специальной военной операции, приняты _____________ 20__ года.

_______________________________ ____________ ____________________________

     (Ф.И.О. специалиста,         (подпись)           (телефон)".

     принявшего документы)