Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области от 16 января 2023 г. N 315-33/23П/од/5.1-0 "Об организации мониторинга циркуляции возбудителей острых респираторных заболеваний в 2023 году на территории Нижегородской области"
- Приложение 7. Форма внеочередного донесения на случаи летального исхода при подозрении на грипп, ОРВИ
Приложение 7. Форма внеочередного донесения на случаи летального исхода при подозрении на грипп, ОРВИ
Приложение 7
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 16.01.2023 N 315-33/23П/од/5.1-0
Форма
внеочередного донесения на случаи летального исхода при подозрении на грипп, ОРВИ
|
N |
Эпид номер, дата передачи |
Медицинская организация |
Ф.И.О. |
Место прописки |
Место фактического проживания |
Пол |
Возраст/дата рождения |
Наличие беременности (да/нет, неделя) |
Социальное положение |
Место работы/учебы |
Дата последнего посещения |
Дата заболевания |
Дата появления симптомов респираторного заболевания |
Дата обращения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место обращения |
Клинические проявления |
Сроки обращения за мед. помощью с даты заболевания |
Предварительный клинический диагноз |
Проводились ли лабораторное обследование (дата, какое, результат) |
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью |
Дата госпитализации |
Сроки госпитализации с даты заболевания |
Место госпитализации |
Диагноз при поступлении в стационар |
Проводилось ли инструментальное обследование (какое, результат) |
Проводились ли лабораторное обследование (дата, какое, результат) |
|
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проводилась ли прижизненная этиологическая диагностика (дата направления на исследование, метод диагностики, дата получения результата) |
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на амбулаторном этапе |
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на госпитальном этапе |
Проводилась ли патогенетическая терапия: какая? |
Наличие сопутствующих заболеваний (какие) |
Сведения о вакцинации против гриппа (дата вакцинации, название и серия вакцины) |
Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции (дата вакцинации, название и серия вакцины) |
Проведение ИВЛ (да/нет, сколько дней), указать дни |
Дата смерти |
на какой день с момента заболевания |
на какой день с момента обращения за медицинской помощью |
|
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|