Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Правилам

В администрацию Павловского муниципального округа
Нижегородской области
от ______________________________________
________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
________________________________________
Дата рождения, место рождения
________________________________________
ИНН
________________________________________
СНИЛС
полный адрес места жительства или пребывания
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)
________________________________________
Контактный телефон

Заявление

В соответствии с Правилами предоставления из бюджета Павловского муниципального округа Нижегородской области компенсации гражданам при превышении фактического увеличения совокупного размера платы за коммунальные услуги, вносимой гражданами, потребляющими коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, над размером предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в Павловском муниципальном округе Нижегородской области, утвержденными постановлением администрации Павловского муниципального округа Нижегородской области от _________ N ____ прошу выплатить мне компенсацию при превышении фактического увеличения размера совокупной платы за коммунальные услуги над размером предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, расположенного по адресу:
				,
за период с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. (далее - компенсация).
Компенсацию прошу перечислить:
на счет N _______________, открытый в _____________________________
(ВНИМАНИЕ! ТОЛЬКО ПЛАТЕЖНАЯ СИСТЕМА "МИР"); (наименование кредитной организации)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю свое согласие Администрации Павловского округа на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсации, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ, со сведениями, представленными мной для реализации права на компенсацию.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(дата)			(подпись заявителя)
Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом (законным представителем)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) уполномоченного лица
(законного представителя) и адрес места жительства)
(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица
(законного представителя), кем и когда выдан)
Согласен на обработку персональных данных, в настоящем заявлении.
(подпись уполномоченного лица (законного представителя), дата подачи заявления)
Полномочия уполномоченного лица (законного представителя) подтверждены
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя))
Уведомление о результатах рассмотрения заявления прошу направить на
(один из способов - электронная почта, номер телефона для СМС)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Зарегистрировано. Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял(а) подпись (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) специалиста

Заявление о назначении денежной компенсации гражданина (гражданки) _____________________________________________ зарегистрировано

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял(а) подпись (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) специалиста