Приложение 5. Акт отказа от путевки на оздоровление

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
города Магнитогорска муниципальной услуги
"Предоставление бесплатных путевок
пенсионерам, достигшим возраста,
с которого наступает право
на получение пенсии по старости
(женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет),
проживающим на территории
города Магнитогорска"

                                   Акт

                    отказа от путевки на оздоровление

г. Магнитогорск                               "___" _______________ 20__ г.

Настоящий  акт  составлен  в  подтверждение  факта  отказа  от  путевки  на

оздоровление ______________________________________________________________

                      (Ф.И.О. пенсионера или его законного представителя)

Специалистом  управления  социальной  защиты населения администрации города

Магнитогорска предложена путевка в ________________________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование оздоровительного учреждения)

со сроком заезда с ____________ по ___________.

Отказ принят ______________________________________________________________

         (в письменном виде, по телефону с указанием времени переговоров)

Причина отказа (описывается подробно): ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документальное подтверждение отказа представлено/не представлено.

В подтверждение обоснованности отказа представлены следующие документы: ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт отказа подтверждается комиссией в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________________________________________________

             Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи

________________________________________________________________

             Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи

________________________________________________________________

             Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи