Приложение 3. Заявление на предоставление путевки

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
города Магнитогорска муниципальной услуги
"Предоставление бесплатных путевок
пенсионерам, достигшим возраста,
с которого наступает право
на получение пенсии по старости
(женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет),
проживающим на территории
города Магнитогорска"

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                                          И.Н. Михайленко

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                              Место жительства: _________

                                              ___________________________

                                                   (улица, дом, квартира)

                                              ___________________________

                                                                (телефон)

                                Заявление

    Прошу    предоставить    путевку   для   прохождения   оздоровления   в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          (название учреждения)

Прилагаю копии документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"____" _____________  20___ г.                      _______________________

                                                           (подпись)

Сведения о заявителе:

Дата рождения ________________, категория ________________________________,

N документа, удостоверяющий факт назначения пенсии по старости ____________

Данные паспорта ___________________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (N страх. свидетельства государственного пенсион. страхования)

___________________________________________________________________________

                 (место работы перед выходом на пенсию)

___________________________________________________________________________

Заявление принял, сведения проверил:

специалист ОСПВИ

___________________________________________________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление от ____________________________ принято "____" __________ 20__ г.

                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________      ____________________

  (Ф.И.О., должность лица, принявшего документы)             (подпись)

зарегистрировано  в управлении социальной защиты населения администрации г.

Магнитогорска под N _____________

                             СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА

                     на обработку персональных данных

                                              "___"_____________ 20___ г.

Я, _______________________________________________________________________,

                     (Фамилия, имя, отчество Субъекта)

основной документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина РФ _________

__________________________________________________________________________,

   (номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

в дальнейшем "Субъект", даю согласие Управлению социальной защиты населения

г.   Магнитогорска,  расположенному  по  адресу:  Челябинская  область,  г.

Магнитогорск, пр. Ленина, 72, далее - "Оператор", на обработку персональных

данных на следующих условиях:

1. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных,

то есть совершение, в том числе, следующих действий:

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  использование,

распространение,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных ____________________________________________________________________

2.  Оператор  обязуется  использовать  данные  Субъекта  в целях исполнения

отдельных  государственных  полномочий в сфере социальной защиты населения,

решения вопросов местного значения в сфере социальных отношений.

3.   Типовой   перечень   персональных  данных, передаваемых  Оператору  на

обработку:

Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения;  место  рождения; биографические

сведения;  сведения о местах обучения, сведения о местах работы; сведения о

родителях;  сведения  о  доходах, сведения о месте регистрации, проживания;

контактная информация; паспортные данные __________________________________

4.  Субъект  персональных  данных  по  письменному  запросу  имеет право на

получение  информации,  касающейся  обработки  его  персональных  данных (в

соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.06.2006).

5.  При  поступлении Оператору письменного заявления Субъекта о прекращении

действия  Согласия  персональные данные уничтожаются установленным способом

в: течение 3 (трех) месяцев.

6.  Настоящее  разрешение  действует  до  момента  окончания предоставления

услуги.

Субъект                       _____________________/ ______________________

                                     (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                     (адрес фактической регистрации)

___________________________________________________________________________