Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1

к Порядку установления фактов

проживания в жилых помещениях,

находящихся в зоне чрезвычайной

ситуации, нарушения условий

жизнедеятельности и утраты

имущества первой необходимости в

результате чрезвычайной ситуации

Утверждаю

Глава Новоселицкого

муниципального округа

Ставропольского края

О.С. Безменов

(подпись, фамилия, инициалы)

"______________" 20______ г.

М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

(реквизиты акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании

В составе:

Председатель Комиссии:

Члены Комиссии:

провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя:

Адрес места жительства:

Факт проживания в жилом помещении _______________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) Здание (жилое помещение):	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Фундамент	Повреждены (частично разрушены)/повреждены (частично не разрушены)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	электроосвещение	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения	Нарушено /не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено /не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения	Нарушено /не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно /невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	возможно /невозможно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________

                                                 (ФИО заявителя)

В результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Начальник ТО АНМО СК ________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен :

заявитель ____________________________________________