Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2

к Порядку установления фактов

проживания в жилых помещениях,

находящихся в зоне чрезвычайной

ситуации, нарушения условий

жизнедеятельности и утраты

имущества первой необходимости в

результате чрезвычайной ситуации

Утверждаю

Глава Новоселицкого

муниципального округа

Ставропольского края

______________О.С. Безменов

(подпись, фамилия, инициалы)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

(реквизиты акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании

В составе:

Председатель Комиссии:

Члены Комиссии:

провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

(дата)

Адрес места жительства:

Ф.И.О. заявителя:

Факт проживания в жилом помещении

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита
шкаф для посуды
предметы мебели для приема пищи
стол
стул (табуретка)
предметы мебели для сна
кровать (диван)
предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости __________________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен /не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Начальник ТО АНМО СК

С заключением Комиссии ознакомлен :

заявитель _______________________________________________