Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Доске почета
города Новосибирска

Форма
согласия на обработку персональных данных

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, реквизиты

_________________________________________________________________________________________

   доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

________________________________________________________________________________________,

   персональных данных (при получении согласия от представителя субъекта персональных

                                        данных))

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

                                        (адрес места жительства (места пребывания,

________________________________________________________________________________________,

                             места фактического проживания))

в целях решения вопросов о занесении на Доску почета  города  Новосибирска  даю  согласие

мэрии города  Новосибирска  (далее  -  Оператор),  расположенной  по  адресу:  Российская

Федерация, Новосибирская область, город Новосибирск, Красный проспект, 34, на обработку с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств (в том числе  на

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),

извлечение,   использование,   передачу   (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих  персональных  данных:  фамилии,

имени, отчества  (при  наличии),  места  работы,  должности,  рода  занятий,   пола, даты

рождения, сведений об образовании, сведений о  поощрениях,  сведений  о  трудовом  стаже,

сведений о заслугах, паспортных данных,  места  жительства,  биометрических  персональных

данных (фотографии).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва  в  письменной  форме,

направленного в адрес Оператора.

"____" ___________ 20___ г.         ___________               ___________________________

                                     (подпись)                    (инициалы, фамилия)