Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Положению о Доске почета
города Новосибирска

Форма
согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

                                        СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                         персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________________________

  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

                                        субъекта

________________________________________________________________________________________,

   персональных данных (при получении согласия от представителя субъекта персональных

                                        данных))

_________________________________________________________________________________________

             (контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты

________________________________________________________________________________________,

                    или почтовый адрес субъекта персональных данных))

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", в целях решения вопросов о занесении на Доску  почета  города  Новосибирска  даю

согласие  мэрии  города  Новосибирска  (далее  -  Оператор),  расположенной    по адресу:

Российская Федерация, Новосибирская область, город Новосибирск, Красный проспект, 34 (ИНН

5406285846,  ОГРН  1045402490100,  сведения   об   информационных   ресурсах   Оператора:

https://novo-sibirsk.ru/), на обработку в форме распространения моих персональных данных:

фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии),  места  работы,  должности,     рода занятий,

биометрических персональных данных (фотографии).

     Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных

данных устанавливает условия и  запреты,  а  также  перечень  устанавливаемых   условий и

запретов:

_________________________________________________________________________________________

          (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных;

_________________________________________________________________________________________

  установление условий и запретов предполагает установление запретов на передачу (кроме

                                 предоставления доступа)

_________________________________________________________________________________________

 Оператором персональных данных неограниченному кругу лиц, а также запретов на обработку

                                       или условия

_________________________________________________________________________________________

   обработки (кроме получения доступа) персональных данных неограниченным кругом лиц)

     Условия, при которых полученные персональные данные  могут  передаваться  Оператором

только по его внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ  к  информации  лишь   для строго

определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей,

либо без передачи полученных персональных данных:

_________________________________________________________________________________________

          (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме,

направленного в адрес Оператора.

"____" ___________ 20___ г.         ___________               ___________________________

                                     (подпись)                    (инициалы, фамилия)