Приложение

Приложение
к изменениям

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Заявление

   о предоставлении муниципальной услуги "Выдача талонов на бесплатное

                                питание"

                                       В комитет по социальной поддержке,

                                           взаимодействию с общественными

                                           организациями и делам молодежи

                                           администрации города Мурманска

                                 от _____________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

                                 _______________________________________,

                                 проживающего: __________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: _______________________________

                                                  серия, номер

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 когда и кем выдан паспорт

                                 СНИЛС: _______-________-_________ ______

                               Заявление

     Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

               (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

     Состав семьи

Ф.И.О., степень родства	Дата рождения	СНИЛС	Род занятий

     Доход семьи

_________________________________________________________________________

                       (зарплата, пенсия, пособия)

     Дополнительные данные

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

_________________________________________________________________________

     На счет N __________________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,

переданных мною лично и содержащихся в  базах  учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и  осуществления  мер

социальной поддержки.

_____________________ __________________________

        дата                   подпись

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление N ______ принято "____"____________ 20 ___ г. специалистом

_________________________________________________________________________

     Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных

администрации города Мурманска, в государственную информационную  систему

"Единая  централизованная  цифровая  платформа  в  социальной    сфере" и

использованием их в соответствии с требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

____________________ _____________________/_____________________________/

        дата              подпись               расшифровка подписи