Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению
о поощрениях от имени
Администрации Среднеканского
муниципального округа

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая (ий) по адресу:

____________________________________________________________________,

паспорт серии ________ N ________________,

выданный _______________________________,

орган, выдавший

______________________________________________________________,

контактная информация

_________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях представления к поощрению Ценным подарком Администрация Среднеканского муниципального округа (ИНН 4904002009/ОГРН 1024900703409), расположенному по адресу: 686160, Магаданская область, п. Сеймчан, ул. Ленина, д. 9 (далее - Оператор), на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- число, месяц, год и место рождения;

- образование, специальность по диплому;

- должность и место работы;

- наличие (отсутствие) судимости;

- информация о трудовой деятельности;

- адрес регистрации и (или) фактического проживания;

- номер телефона, адрес электронной почты;

- паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

- идентификационный номер налогоплательщика.

Оператор вправе осуществлять передачу сведений третьим лицам в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Магаданской области.

Срок действия Согласия - с даты подписания Согласия до представления к поощрению Ценным подарком Администрации Среднеканского муниципального округа. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ дата

_________________ подпись

_________________ ф.и.о.