Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Мурманска
от 31 мая 2024 г. N 1938

Приложение N 3
к Регламенту

РАЗОВЫЙ, ВРЕМЕННЫЙ ПРОПУСК N ____		ОТРЫВНОЙ КОРЕШОК к разовому, временному пропуску N ________
на ___________________		от ___________________
(дата)		(дата)
время выдачи: ________________________		время прохода в здание _______________
Фамилия: _____________________________		Фамилия: ____________________________
Имя: _________________________________		Имя: ________________________________
Отчество (при наличии): ________________		Отчество (при наличии): ________________
К кому: ______________________________		К кому: ______________________________
Вид документа: _______________________		Вид документа: _______________________
Серия, номер документа: _______________		Серия, номер документа: _______________
Подпись и Ф.И.О. выдавшего пропуск: ___ _____________________________________		Подпись и Ф.И.О. выдавшего пропуск: ___ _____________________________________
Убыл _______________ час. ________ мин.		Убыл ______________ час. _________ мин.
Подпись _____________________________		Подпись _____________________________
М.П.		М.П.

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие администрации города Мурманска на

обработку  моих  персональных  данных с целью  осуществления  пропускного

режима в здании.

     Обработка персональных данных осуществляется с применением следующих

основных способов: обработка, сбор, систематизация, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование,  уничтожение.  Настоящее

согласие может быть  отозвано  в  письменной  форме.

    Настоящее  согласие действует  со дня его  подписания до дня отзыва в

письменной  форме.

"___" _________________ 2024 г.            ______________________ Подпись